Warum Extended High-Frequency (EHF)-Hörtests notwendig sind

Das traditionelle Reinton-Audiogramm—das typischerweise 250 bis 8.000 Hz umfasst—bleibt der sogenannte „Goldstandard“ für die klinische Hörbeurteilung.¹ Obwohl es zuverlässig zur Bestimmung der Hörschwellenempfindlichkeit ist, erfasst es wesentliche Aspekte der Hörfähigkeit im Alltag nicht. Schwierigkeiten beim Sprachverstehen im Störschall, Tinnitus und frühe Stadien von Schädigungen des Hörnervs und der Cochlea gehen messbaren Veränderungen der Hörschwelle bis 8.000 Hz oft voraus.

Es ist bekannt und dokumentiert, dass Hörschwellen bis 8.000 Hz „normal“ bleiben können, selbst wenn eine erhebliche cochleäre Synaptopathie und auditorische Neuropathie vorliegen.

Diese Auffälligkeiten können durch eine Untersuchung der erweiterten Hochfrequenzen (EHF) aufgedeckt werden. Veränderungen der EHF-Hörempfindlichkeit gehören zu den frühesten Anzeichen auditorischen Stresses und sind häufig mit verminderter Sprachverstehen-im-Störschall-Leistung (SIN), Lokalisationsproblemen, erhöhter Höranstrengung und möglichen Veränderungen der Kognition verbunden.² Die Einbeziehung der EHF-Audiometrie (>8 kHz) zusammen mit SIN-Tests, otoakustischen Emissionen, überschwelligen Hör- und Kommunikationsbeurteilungen sowie kognitiven Screenings bietet einen umfassenderen und klinisch nützlicheren Blick auf die Hörgesundheit.

Dieser Artikel beleuchtet wichtige epidemiologische, physiologische und klinische Evidenz, die EHF-Tests unterstützt. Wir behandeln die Einschränkungen des traditionellen Audiogramms und geben praktische Empfehlungen für Audiologen, um umfassende audiometrische Beurteilungen im 21. Jahrhundert zu aktualisieren.

Warum wir jedes Mal EHF-Tests durchführen sollten

Hörverlust gehört weltweit zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen und betrifft nahezu 1,5 Milliarden Menschen.³

Obwohl nationale Verbände berichten, dass 38–45 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten einen Hörverlust haben, berichtete die jüngste Global Burden of Disease Study⁴, dass 73 Millionen Menschen in den USA einen Hörverlust haben, was 22 % der Bevölkerung bzw. 1 von 5 Personen entspricht. Beck & Danhauer⁵ stellten fest, dass 26 Millionen Amerikaner trotz normaler Hörschwellen „subklinische“ Hörprobleme haben. Das Veterans Affairs Portland Health Care System berichtete 2023⁶ über „funktionelle Hörschwierigkeiten“ bei 23 Millionen Amerikanern, die anhand konventioneller audiometrischer Hörschwellen weder erkennbar noch erklärbar waren. Zusammengenommen weisen die obigen Informationen darauf hin:

1. Die Hauptbeschwerde der meisten Menschen mit Hör- und Zuhörproblemen ist auf traditionellen Audiogrammen von 250 bis 8.000 Hz oft nicht sichtbar oder erkennbar.
2. Etwa 99 Millionen Menschen in den USA haben Hör- und Zuhörprobleme (nahezu 1 von 3 Amerikanern).
3. Wenn wir nicht über die traditionellen audiometrischen Frequenzen hinaus testen, werden wir wahrscheinlich bei 1 von 4 Menschen mit erheblichen auditorischen Beschwerden Befunde übersehen oder möglicherweise keine Diagnose stellen.

Die US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) identifizierte unter Verwendung hochfrequenter Reintonmittelwerte einen früh beginnenden subklinischen Hörverlust (SCHL) bei 227 Millionen Menschen—oder 80 % der Erwachsenen in den USA.⁷ Wenn EHFs berücksichtigt werden, ist die Prävalenz von Hörverlust daher weitaus höher als Schätzungen auf Grundlage traditioneller Audiogramme vermuten lassen und wird Jahrzehnte früher erkennbar.

Traditionelle Audiogramme und Sprachverstehen-im-Störschall-Tests (SIN)

Die traditionelle Audiometrie umfasst die Messung von Reinton-Hörschwellen von 250 Hz bis 8.000 Hz und wird seit über 100 Jahren eingesetzt. Bis heute bezeichnen viele Hörakustik-Fachkräfte konventionelle Audiogramme als den „Goldstandard“ der Hörmessung.

Leider verleiht diese Bezeichnung einem einfachen, jedoch unvollständigen Maß eines dynamischen und komplexen auditorischen Systems zu viel Gewicht und Autorität, ohne Patientensymptome und funktionelle Probleme wie Sprachverstehen im Störschall, Hör- und Kommunikationsfähigkeit sowie die allgemeine audiometrische Fähigkeit und Kapazität zu berücksichtigen.⁸ Traditionelle Reintontests untersuchen, erklären oder quantifizieren nicht den Hauptgrund, weshalb die meisten Menschen audiologische Versorgung suchen: die Unfähigkeit, Sprache im Störschall zu verstehen.

Die Beurteilung und Quantifizierung von SIN umfasst die Verwendung des SNR-50—des Signal-Rausch-Abstands (SNR), den der Hörer benötigt, um 50 % Worterkennung im Störschall zu erreichen. Der SNR-50 kann mithilfe zahlreicher Protokolle erhoben werden und in weniger als 5 Minuten durchgeführt werden.⁹ Leider scheint die SIN-Messung bei weniger als einem Fünftel aller audiometrischen Beurteilungen durchgeführt zu werden.

Das Problem mit „Hörscreenings“

Zur Klarstellung: Hören bedeutet, Schall wahrzunehmen oder zu erkennen, während Zuhören die Fähigkeit ist, Schall zu verstehen.¹⁰ Die häufigste Beschwerde, mit der Hörfachkräfte täglich konfrontiert sind, ist nicht spezifisch „Hörverlust“, sondern vielmehr die Unfähigkeit Erwachsener, Sprache im Störschall zu verstehen. Daher ist der Wert von Hörscreenings bei Erwachsenen fraglich, da sie die Fähigkeit zum Sprachverstehen im Störschall weder messen noch widerspiegeln.

Hörscreenings sind nicht diagnostisch und werden ehrlich gesagt vom Empfänger oft nicht ernst genommen. Erwachsene, die bei Hörscreenings durchfallen, tun die Ergebnisse häufig ab und sagen: „Ich höre alles, was ich hören möchte“ und „die Leute nuscheln heutzutage …“ Die Person oder ihr Ehepartner bzw. ihre Ehepartnerin bezeichnet dies möglicherweise halb scherzhaft als „selektives Hören“. Dieselben Beschwerden weisen typischerweise darauf hin, dass die Person tatsächlich einen nicht diagnostizierten und unbehandelten Hörverlust hat, höchstwahrscheinlich im erweiterten Hochfrequenzbereich, jedoch kein Interesse daran hat oder nicht davon überzeugt ist, dass dies ein echtes Problem ist oder dass sie etwas dagegen unternehmen sollte.

Natürlich können die meisten Menschen mit Hörverlust hören, was einer der Gründe dafür ist, dass so viele keine Diagnose oder Lösung suchen. Weil sie einige Dinge hören können, überzeugen sie sich selbst davon, dass alles in Ordnung sei. Dennoch hören sie nicht genügend Sprachlaute, um deutlich zu verstehen, und wie wir alle wissen, schneiden sie in lauten Situationen noch schlechter ab. Unabhängig von normalem Hörvermögen oder einer Hörbeeinträchtigung gibt es die andere Seite der Medaille: die Zuhörfähigkeit, auch als zentraler Hörverlust, auditive Verarbeitungsstörungen, überschwellige Zuhörstörungen oder subklinischer Hörverlust bezeichnet.

Leider können Menschen, die das Problem verleugnen, sich selbst davon überzeugen, dass sie hören können, indem eine vertraute Stimme oder eine nahestehende Person etwas deutlich und laut sagt, was sie leicht hören können, und dann ihren „Hörverlust“ als Unsinn abtun. Diese Situation wird sich durch zusätzliche Hörscreenings wahrscheinlich nicht ändern, kann sich jedoch durch umfassende audiometrische Beurteilungen verbessern, einschließlich Hör- und Kommunikationsbewertungen, EHF-Untersuchungen, Messung otoakustischer Emissionen (OAE) und SIN-Tests, die alle auditorische Defizite aufdecken und dokumentieren, welche Reinton-Audiogramme nicht erfassen können.

Darüber hinaus bergen Hörscreenings das Risiko, wertvolle klinische Zeit, Ressourcen und Aufwand zu verschwenden, während sie nur die grundlegendste Analyseebene eines komplexen und herausfordernden audiometrischen Profils bieten.⁸

Trotz einer Degeneration von 70–80 % der Cochlea-Nerven können Reinton-Hörschwellen täuschend normal bleiben.^11-13 Obwohl wir betonen, dass die Reinton-Hörschwellenmessung ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden audiometrischen Beurteilung ist, insbesondere zur Bestimmung von Verstärkungseinstellungen, ist sie diagnostisch unvollständig und kann sogar irreführend sein, wenn sie als alleinige Messgröße verwendet wird.

Leider sind erhöhte Hörschwellen kein valider oder zuverlässiger Indikator für cochleäre oder neuronale Pathologie, da Personen mit „normalen“ Reinton-Hörschwellen erhebliche und häufige synaptische und neuronale Defizite aufweisen können. Dazu zählen cochleäre Synaptopathie und auditorische Neuropathie, die die Fähigkeit der Person beeinträchtigen, Sprache in herausfordernden akustischen Situationen zu verstehen. Diese Beeinträchtigung tritt häufig Jahre oder Jahrzehnte vor dem auf, bevor die Schädigung auf traditionellen Audiogrammen erkennbar wird.

Die einzigen Hörscreenings, die wir befürworten, sind „Hörscreenings für Neugeborene/Säuglinge“, die für die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Hörverlust bei Kindern von entscheidender Bedeutung sind.

Hall¹⁴ berichtete jedoch 2025, dass die Prävalenz von Hörverlust bei Schulkindern etwa zehnmal höher ist als bei Säuglingen. Das heißt, erworbener Hörverlust ist häufiger als angeborener Hörverlust und kann in den ersten Jahren nach der Geburt auftreten. Darüber hinaus stellt unerkannter und unbehandelter Hörverlust häufig ein erhebliches Hindernis für die Sprach- und Sprechentwicklung, Bildung, Lernen, soziale Interaktion, psychisches Wohlbefinden und andere Lebensbereiche dar.

Bei Erwachsenen mit Verdacht auf Hörverlust ist es an der Zeit, dass Hörfachkräfte zu Hörscreenings einfach „Nein sagen“. Eine Person kann 70–80 % ihrer auditorischen Neuronen verlieren und dennoch innerhalb klinisch normaler (oder nahezu normaler) Grenzen „den Knopf drücken, wenn sie den Piepton hört“. Das Angebot eines Hörscreenings suggeriert, dass wir Patienten anhand ihrer Screening-Ergebnisse beraten oder unterstützen können. Wenn jedoch jemand ein Hörscreening besteht, haben wir lediglich seine Fähigkeit getestet, „Pieptöne“ in Ruhe und in einem begrenzten Frequenzbereich zu hören. Umgekehrt können wir bei jemandem, der ein Hörscreening nicht besteht, nur dazu ermutigen, sich einer vollständigen audiometrischen Untersuchung zu unterziehen. Doch nur sehr wenige werden dies tatsächlich tun.

Medwetsky und Scherer¹⁵ berichteten über 2.049 gescreente Personen, von denen 1.337 (65 %) das Screening nicht bestanden. Insgesamt 329 vereinbarten einen Termin (16 % von 2.049 bzw. 37 % derjenigen, die das Screening nicht bestanden hatten). Ebenso berichteten Ingo et al.¹⁶, dass etwa 2 von 5 (39 %) Erwachsenen, die ein Online-Hörscreening nicht bestanden hatten, keine Hörfachkraft konsultierten. Thodi et al.¹⁷ berichteten, dass 3.025 Erwachsene gescreent wurden, mit einer Überweisungsrate von 46 % für eine umfangreichere Beurteilung, jedoch erhielten letztlich nur 18 % eine Verstärkung.

Bedeutet „normales Hören“ normales Hörvermögen?

Nein, „normales Hören“, das ausschließlich anhand von Reinton-Hörschwellen bestimmt wird, bedeutet nicht normales Hörvermögen. Die meisten Kinder und Erwachsenen mit auditiven Verarbeitungsstörungen haben normale oder nahezu normale Hörschwellen (siehe beispielsweise diesen Beitrag eines angesehenen pädiatrischen Audiologen¹⁸). Dutzende Millionen Erwachsene und ältere Menschen beklagen die Unfähigkeit, Sprache im Störschall zu verstehen. Sie beklagen möglicherweise, dass Menschen „nicht deutlich sprechen“, oder berichten über „Hörschwierigkeiten“, dennoch haben 26 Millionen von ihnen in den Vereinigten Staaten normale Reinton-Hörschwellen.⁵ Papesh et al.¹⁹ berichteten über ähnliche Befunde (23 Millionen Veteranen), bezeichnet als Functional Hearing Impairment, die ebenfalls nicht durch ihre konventionellen audiometrischen Hörschwellen erklärt wurden.

Erwachsene, die trotz normaler Hörempfindlichkeit über Hörschwierigkeiten klagen, stellen eine besondere Population dar, von der viele von einer umfassenden audiometrischen Beurteilung profitieren würden.²⁰ Für einige kann eine Verstärkung mit geringgradiger Verstärkung eine Erleichterung beim Zuhören und einen verbesserten SNR bieten, was beides vernünftige Ziele wären.

Eine kurze Geschichte der Audiogramme

Das erste „Auditory Chart“ wurde von Hartmann (1885) entwickelt und enthielt Stimmgabelergebnisse des linken und rechten Ohrs auf der horizontalen Achse gegenüber dem Prozentsatz des Hörvermögens auf der vertikalen Achse.²¹ Dies war ein früher Versuch, die Hörfähigkeit subjektiv zu charakterisieren. In den frühen 1920er Jahren waren Fletcher, Fowler und Wegel die Ersten, die Oktavintervalle auf der horizontalen Achse und die Intensität auf der vertikalen Achse darstellten.²² Wahrscheinlich prägten sie als Erste den Begriff „Audiogramm“.²³

Wie zu erwarten, erschienen Audiogramm und Audiometer etwa zur gleichen Zeit, ungefähr vor 100 Jahren. Das Aufkommen des Audiometers erleichterte die objektive Analyse von Frequenz- gegenüber Amplitudenmessungen. In den frühen 1920er Jahren wurde das Western Electric 1A zum ersten kommerziell produzierten elektronischen Audiometer mit einem Bereich von 32 Hz bis 16.384 Hz. Das „1A“ war damals sehr teuer—offenbar vergleichbar mit den Kosten eines durchschnittlichen Hauses. Das nachfolgende „2A“-Audiometer war tragbarer und testete von 64 Hz bis 8.192 Hz. Darauf folgte das 1937 eingeführte Western Electric D5, das erste Audiometer mit Messungen in „0 dB HL“. Allerdings führte die American Standards Association (ASA) erst 1951 den audiometrischen Nullpunkt auf Basis normativer Werte ein.

Die wichtige Erkenntnis daraus ist, dass wir seit 100 Jahren in der Lage sind, die Hörempfindlichkeit bis 16.000 Hz zu testen. Dennoch testen heute nur sehr wenige Kliniker routinemäßig über 8 kHz hinaus. Derzeit lässt sich dies unkompliziert mit Software-Upgrades, Apps und Kopfhörern zur EHF-Beurteilung umsetzen, die von Audiometerherstellern erhältlich sind.

Die Begründung für die Einbeziehung von EHF-Tests

Der begrenzte Frequenzbereich (250–8.000 Hz), den Hörfachkräfte in den letzten 100 Jahren genutzt haben, scheint auf Grundlage zweier primärer Annahmen als klinisch akzeptabel angesehen worden zu sein:

1. Die meisten mit Sprache verbundenen Laute treten im Bereich von 250 bis 4.000 Hz auf,²⁴ und
2. Reintonmuster zwischen 250 und 8.000 Hz korrelieren häufig mit otolaryngologischen Erkrankungen.²⁵

Beispielsweise weist das Vorhandensein einer „Carhart-Kerbe“ häufig auf Otosklerose hin. Ein tieffrequenter fluktuierender Hörverlust, begleitet von Schwindel, Tinnitus und anderen Symptomen, ist häufig mit Morbus Menière verbunden. Presbyakusis zeigt sich in der Regel als beidseitiger Hochton-Hörverlust. Ein Akustikusneurinom tritt häufig als einseitiger Hörverlust oder einseitiger Tinnitus in Erscheinung. Offensichtlich wurden viele audiometrische Muster identifiziert, die leicht mit otolaryngologischen Verdachtsdiagnosen und Diagnosen in Verbindung gebracht werden können und diese stützen.

Obwohl diese Korrelationen historischen und klinischen Wert haben, sind sie auch einschränkend.

Durch die ausschließliche Konzentration auf traditionelle audiometrische Hörschwellen bleiben auditorische Auffälligkeiten oberhalb von 8.000 Hz verborgen oder unsichtbar und werden als „versteckter Hörverlust“ abgetan. Audiometrische Erscheinungsformen von Tinnitus, beeinträchtigtem Sprachverstehen im Störschall,^2,5,26,27 verminderter Sprachklarheit und anderen auditorischen Verarbeitungsproblemen, die mit Asymmetrien und interauralen Unterschieden oder Kopfschatteneffekten verbunden sind, sowie die Unfähigkeit, Distanzen anhand akustischer Hinweise einzuschätzen, korrelieren häufig mit auditorischer Neuropathie, cochleärer Synaptopathie und anderen auditorischen Auffälligkeiten, die zwischen 250 und 8.000 Hz nicht erkennbar sind.

Obwohl exakte Zahlen schwer zu ermitteln sind, haben möglicherweise 5 % der Hörprobleme medizinisch-chirurgische Ursachen, während 95 % im Wesentlichen audiologischer Natur sind. Konkret erfordern sie keine medizinische oder chirurgische Intervention, würden jedoch von einer audiologischen Intervention profitieren.⁸

Hör- und Zuhörprobleme werden häufig in der Lebensmitte bemerkt und berichtet, was Jahrzehnte geschehen kann, bevor die traditionelle Audiometrie eine Person als hörgeschädigt anzeigt oder klassifiziert. Sobald jedoch der auditive Abbau beginnt, können die Auswirkungen sensorische Deprivation, kognitive Fehlanpassung,²⁸ soziale Isolation,²⁹ Angstzustände, Depressionen, verringerte Lebensqualität, potenzieller kognitiver Abbau (bei Risikopersonen) und mehr umfassen.

Eine frühe Verschlechterung der EHF-Schwellenwerte bietet ein empfindlicheres Maß für eine frühe Beteiligung des auditorischen Systems und könnte funktionelle Hörschwierigkeiten erklären, die in der Standardpraxis ansonsten unsichtbar sind (d. h. subklinisch). Zumindest weisen EHF-Anomalien den Patienten und den Behandler auf die Notwendigkeit einer fortlaufenden Beurteilung der Hörgesundheit des Patienten hin.

Wiley et al.³⁰ berichten allgemeine Trends aus ihrem großen Datensatz, die darauf hindeuten, dass sich EHF-Schwellenwerte mit dem Alter tendenziell verschlechtern. Ihre Ergebnisse zeigen außerdem:

• Der höchste wahrgenommene EHF-Schwellenwert korrelierte am stärksten mit 8 kHz,
• EHFs sind bei Männern im Allgemeinen schlechter als bei Frauen, und
• es gibt keinen signifikanten Unterschied bei den Schwellenwerten von Männern und Frauen über 16 KHz.

EHF-Hörverlust ist mit Defiziten bei der Lokalisation,^31,32 sowie bei der Sprach- und Musikwahrnehmung verbunden.^33-37 Langendijk und Bronkhorst³⁸ kamen zu dem Schluss, dass Spektralinformationen zwischen 4-16 kHz zur Identifizierung des Ursprungs eines Schalls im Raum verwendet werden: 6-12 kHz tragen zur Oben-unten-Lokalisation bei, während Schallinformationen zwischen 8-16 kHz Hinweise für die Vorne-hinten-Lokalisation liefern. Erwachsene mit erhöhten Schwellenwerten über 8 kHz schneiden bei Sprachtests im Störgeräusch durchgehend schlechter ab, benötigen höhere SNRs, um ein gleichwertiges Sprachverstehen zu erreichen, und berichten über höhere Höranstrengung und Ermüdung.^2,27