Transparenz bei Hörgeräte-Leistungsplänen in neuem Gesetz in Illinois behandelt

Illinois hat das verabschiedet, was Befürworter der Audiologie als das erste Gesetz des Landes bezeichnen, das speziell auf Transparenz und Verbraucherschutz in der Hörversorgung und bei vergünstigten Hörversorgungsplänen abzielt.

Gov. J.B. Pritzker unterzeichnete Senate Bill 2838 (SB 2838) am July 24 als Gesetz. Die Maßnahme, die nun als Public Act 104-0636 bezeichnet wird, wurde ohne Gegenstimmen verabschiedet—57-0 im Illinois Senate und 108-0 im House—und tritt am January 1, 2027 in Kraft. Die Illinois Academy of Audiology (ILAA) leitete die Bemühungen. 

Das Gesetz verpflichtet Versicherer oder Drittanbieter-Verwalter nicht dazu, künftig Hörgeräte zu übernehmen. Stattdessen legt es Regeln fest, die klarstellen sollen, wofür ein Hörversorgungsplan tatsächlich zahlt, was lediglich einen ausgehandelten Rabatt zwischen einem Versicherer und einem Anbieter darstellt und welche Kosten Patienten voraussichtlich selbst tragen müssen.

Finanzierte Hörleistungen vs. vergünstigte Hörversorgung

SB2838 legt fest, dass Hörversorgungsorganisationen (z. B. Krankenversicherer oder Drittanbieter-Verwalter, die Leistungs- oder Rabattpläne für die Hörversorgung anbieten oder verwalten) eingeschriebenen Personen, potenziell eingeschriebenen Personen und teilnehmenden Fachkräften für Hörversorgung schriftliche Informationen über Leistungen bereitstellen müssen. Nicht abgedeckte Artikel und Leistungen müssen in den Marketingmaterialien, Verträgen und Planunterlagen des Plans ausgewiesen werden.

Das Gesetz untersagt Organisationen außerdem, eine vergünstigte Hörversorgungsleistung so darzustellen, als handele es sich um eine finanzierte Versicherungsleistung. Pläne müssen die konkreten Eigenanteilsbeträge für Leistungen offenlegen, die über Anbieter innerhalb und außerhalb des Netzwerks verfügbar sind. Rabattprogramme müssen ebenso die tatsächlich verfügbaren Rabattbeträge bei bevorzugten Anbietern offenlegen.

Dies ist wichtig, weil Befürworter der Hörversorgung sagen, dass hohe Rabatte teilnehmende Praxen dazu drängen können, die professionelle Versorgung zu reduzieren oder von bewährten Verfahren für hochwertige Hörversorgung und Anpassung abzuweichen. Anbieter können Nachsorgetermine begrenzen, Termine verkürzen, Leistungen separat berechnen oder weniger fortlaufende Unterstützung anbieten als in einem traditionellen Modell gebündelter Versorgung. Patienten, die glauben, über umfassenden Versicherungsschutz zu verfügen, könnten daher feststellen, dass ihre „Leistung“ hauptsächlich Zugang zu einem vergünstigten Produktpreis bietet—nicht unbedingt zu der Anpassung, Beratung, den Einstellungen, der Wartung und der langfristigen Versorgung, die sie erwarten oder benötigen.

Arbeitgeber-, Medicare Advantage- und andere Leistungsprogramme können den Begriff „Hörleistung“ für Vereinbarungen verwenden, die von einem festgelegten Dollarzuschuss bis hin zum Zugang zu ausgehandelten Preisen über ein Drittanbieter-Netzwerk reichen.

Kim Cavitt, AuD, eine Beraterin für Erstattungen und Praxismanagement in der Audiologie, die an den Advocacy-Bemühungen in Illinois beteiligt war, beschrieb das Gesetz auf LinkedIn als einen „ersten Schritt bei dem Versuch, Transparenz zu schaffen“ hinsichtlich der Art und Weise, wie diese Pläne verkauft und verwaltet werden. In ihrem LinkedIn-Beitrag liefert sie außerdem eine Zusammenfassung der wichtigsten Punkte des neuen Gesetzes für Hörversorgungspraxen.

Es ist wichtig zu beachten, dass das neue Gesetz für verschreibungspflichtige Hörgeräte sowie damit verbundene Artikel und Dienstleistungen gilt, die über Hörversorgungspläne angeboten werden. Frei verkäufliche Hörgeräte sind ausdrücklich von der Definition abgedeckter Artikel ausgenommen.

Neue Gebührenregeln für nicht abgedeckte Hörleistungen

SB 2838 behandelt auch Verträge zwischen Hörversorgungsorganisationen und teilnehmenden Audiologen, Hörgerätespezialisten [Hörakustiker/in] und Ärzten.

Ein Plan darf von einer teilnehmenden Fachkraft nicht länger verlangen, eine vom Plan festgelegte Gebühr für einen Artikel oder eine Dienstleistung zu akzeptieren, es sei denn, der Plan finanziert oder vergünstigt diesen Artikel oder diese Dienstleistung tatsächlich. Mit anderen Worten: Ein Plan kann nicht den Preis für eine Versorgung bestimmen, zu der er nichts beiträgt.

Teilnehmende Fachkräfte der Hörversorgung sind nicht verpflichtet, eine vom Plan festgelegte Gebühr für Artikel oder Dienstleistungen zu akzeptieren, die der Plan nicht abdeckt. Eine Fachkraft, die stattdessen übliche und angemessene Gebühren berechnet, muss entweder einen deutlich sichtbaren Hinweis anbringen oder dem Patienten dieselben Informationen direkt schriftlich mitteilen. Der Hinweis muss erklären, dass die Fachkraft den Gebührenplan des Plans für bestimmte nicht abgedeckte Versorgung nicht akzeptiert – einschließlich Leistungen, die vor der Anpassung erbracht werden, mehr als ein Jahr nach der ersten Anpassung oder nachdem die vom Plan zulässigen Servicetermine ausgeschöpft wurden. Die Fachkraft muss außerdem die geschätzten Kosten für jeden nicht abgedeckten Artikel oder jede nicht abgedeckte Dienstleistung angeben.

Für Hörversorgungspraxen könnte die Änderung mehr Flexibilität bieten, angemessene Gebühren für Nachsorgetermine, Reparaturen, Zubehör, Tests und andere professionelle Dienstleistungen zu berechnen, die nicht durch einen Plan abgedeckt sind. Gleichzeitig soll die Offenlegungspflicht unerwartete Rechnungen verringern und Patienten dabei helfen zu verstehen, wann sie sich außerhalb der abgedeckten oder vergünstigten Struktur des Plans befinden.

Hörtests und Herstellerbesitz

Das neue Gesetz in Illinois besagt außerdem, dass die Fachkraft erstattet werden muss – durch den Plan, die eingeschriebene Person oder beide –, wenn eine Hörleistung Tests zur Anpassung oder Veränderung eines Hörgeräts umfasst, selbst wenn der Patient letztlich entscheidet, keine verschreibungspflichtigen Hörgeräte zu kaufen.

Eine weitere Bestimmung gilt, wenn eine Hörversorgungsorganisation ganz oder teilweise im Besitz eines Hörgeräteherstellers ist oder von diesem betrieben wird und dieser Hersteller über den Plan verschreibungspflichtige Hörgeräte anbietet. Die Organisation muss diese Eigentums- oder Betriebsbeziehung auf ihrer Website, in Marketingkommunikationen und in Planunterlagen offenlegen. Sie muss außerdem angeben, welche verschreibungspflichtigen Hörgeräte über den Plan verfügbar sind.

Manche Hörversorgungsorganisationen können wie ein unabhängiger Leistungsadministrator erscheinen, selbst wenn ein Hörgerätehersteller sie besitzt oder ein finanzielles Interesse an ihr hat. Diese Beziehungen können Anreize schaffen, die bestimmte Marken bevorzugen, die Anzahl der über den Plan verfügbaren Geräte begrenzen oder Preisgestaltung und Überweisungen so strukturieren, dass sie dem verbundenen Hersteller zugutekommen. Das neue Gesetz soll für mehr Transparenz sorgen, damit Verbraucher, Arbeitgeber und Fachkräfte der Hörversorgung besser beurteilen können, ob ein Plan eine breite Produktauswahl bietet oder durch die kommerziellen Interessen eines verbundenen Herstellers beeinflusst sein könnte.

Änderungen könnten Zeit benötigen; möglicherweise von anderen Bundesstaaten übernommen werden

Obwohl das Gesetz zu Beginn von 2027 in Kraft tritt, bemerken Verbraucher möglicherweise nicht sofort Änderungen. Pläne und Verwalter müssen Verträge, Leistungsbeschreibungen, Marketingsprache und Verfahren für Leistungserbringer überarbeiten, wenn Policen ausgestellt, geändert oder verlängert werden.

Cavitt warnte, dass „wir möglicherweise bis zur offenen Einschreibung von 2027 keine wesentlichen Änderungen sehen werden“.

ILAA erklärt, dass sie die Gesetzgebung vorangetrieben habe, nachdem sie wiederholt Bedenken von Patienten und Audiologen hinsichtlich verwirrender Planbeschreibungen, unklarer Leistungsinformationen und unerwarteter Selbstkosten gehört habe. Befürworter glauben, dass die Maßnahme in Illinois nun als Modell für andere Bundesstaaten dienen könnte, die die wachsende Rolle von Hörversorgungsplänen von Drittanbietern untersuchen.