Hörgeräte können das Risiko für kognitiven Verfall und Demenz um die Hälfte senken; ACHIEVE-Studie auf der ADA-Konferenz hervorgehoben

Seit mehr als einem Jahrzehnt zeigt die Forschung, dass Hörverlust mit kognitivem Rückgang und Demenz verbunden ist. Jedoch gibt es erst jetzt konkrete Belege dafür, dass die Verwendung von Hörhilfen das Risiko für einen schnellen mentalen Rückgang bei einigen Menschen wirksam verringern kann. Die Aging and Cognitive Health Evaluation in Elders (ACHIEVE)-Studie – eine relativ kurze 3-jährige randomisierte Studie – tut genau das: Tatsächlich zeigte sie, dass professionell angepasste Hörhilfen mit bewährten Praktiken den kognitiven Rückgang bei einer Gruppe von Menschen, die ein höheres Demenz-Risiko hatten, um die Hälfte reduzierten.

ACHIEVE ist eine Meilenstein-Studie sowohl für Ärzte als auch für die breitere Gemeinschaft älterer Menschen, die sich Gedanken über den Beginn von kognitivem Rückgang und Demenz machen. Sie hat auch enorme Auswirkungen auf das Gesundheitswesen weltweit. Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden $1,3 Billionen jährlich für demenzbedingte Pflege ausgegeben, wobei ungefähr 50% der Gesamtsumme von Familienmitgliedern und engen Freunden ausgegeben werden, die auch etwa 5 Stunden Pflege und Betreuung pro Tag leisten.

Die Studie liefert überzeugende, hochwertige Evidenz dafür, dass Hörhilfen und Behandlung das Demenz-Risiko für gefährdete Bevölkerungsgruppen verringern können. Sie sollte sich für Allgemeinmediziner sowie für Entscheidungsträger in Medizin, Krankenversicherung, Wirtschaftspolitik und Gesetzgebung weltweit als äußerst nützlich erweisen. Tatsächlich machte The Lancet – eine der weltweit angesehensten medizinischen Fachzeitschriften – etwas ziemlich Ungewöhnliches: Es hob die Erkenntnisse der ACHIEVE-Studie auf der Titelseite seiner Ausgabe vom 2. September 2023 hervor.

Dieser Artikel zeigt die Standpunkte von drei Autoren der ACHIEVE-Studie, die ihre Erkenntnisse etwa 450 Audiologen und Hörspezialistinnen und -spezialisten präsentierten, die an der ADA-AuDacity General Session 2023 vom 2.–4. November in Bonita Springs, Florida teilnahmen.

Ein tieferer Einblick in die ACHIEVE-Studie

Die Keynote der ADA General Session bot Hauptforscher der ACHIEVE-Studie Frank Lin, MD, PhD vom Cochlear Center for Hearing and Public Health der Johns Hopkins University, gefolgt von einem detaillierteren Blick auf die Forschungsmethoden, Erkenntnisse und deren Implikationen, präsentiert von Co-Autoren der Studie, Nicholas Reed, AuD, von Johns Hopkins und Victoria Sanchez, AuD, PhD, von der University of South Florida.

Warum sind Hörverlust und Demenz verbunden?

Obwohl Lin sagt, dass die genauen Gründe dafür, warum Hörverlust zu kognitivem Rückgang beitragen kann, noch unbekannt sind, wurden mindestens vier allgemeine Hypothesen vorgeschlagen:

1. Multi-Hit-Theorie: Mikrovaskuläre Erkrankung, Plaques im Gehirn, die mit Alzheimer assoziiert sind, oder andere medizinische Zustände – wenn sie nicht durch die Fähigkeit, gut zu hören, gepuffert werden – können zu beschleunigter Neurodegeneration und kognitivem Rückgang führen
2. Cognitive-Load-Theorie: Ständiges Anstrengung, Sprache zu verstehen, könnte undue Stress oder „kognitive Belastung" auf das Gehirn ausüben und dazu führen, dass mentale Ressourcen zur Verarbeitung von Sounds abgelenkt werden, anstatt zu normalen Funktionen wie Speicherbehalts und andere Gehirnaktivitäten, die möglicherweise zum Schutz vor Demenz beitragen
3. Auditorische Deprivationstheorie: Hörverlust kann strukturelle Veränderungen verursachen, da das Gehirn seine sensorischen Verarbeitungszentren (durch Neuroplastizität) als Reaktion auf auditorische Deprivation umorientiert, möglicherweise mit kaskadierten kognitiven Defiziten
4. Theorie der sozialen Isolation: Hörverlust kann zu sozialer Desengagement, Einsamkeit und Depression führen und die Gehirnatrophie beschleunigen, was zu schlechterer Gesundheit und kognitiver Funktion führt

Alle oder einige dieser Faktoren könnten helfen zu erklären, warum Hörverlust mit Demenz assoziiert ist.

Lin überprüfte drei frühere epidemiologische Studien aus dem vergangenen Jahrzehnt, die Hörverlust mit vermindertem kognitiven Wohlbefinden verbinden, beginnend mit seiner eigenen Forschung aus 2011, die herausfand, dass leichter Hörverlust Ihr Risiko für kognitiven Rückgang verdoppelt, während mittelschwerer und schwerer Hörverlust das Risiko verdreifacht bzw. verfünffacht. Ein Jahr später berichteten John Gallacher und ein Team britischer Forscher ähnliche Ergebnisse mit einer anderen Methode und Studienpopulation. Epidemiologin Jennifer Deal und ein US-Team von Forschern fanden 2017 heraus, dass mittelschwerer bis schwerer Hörverlust das Risiko der Entwicklung von Demenz bei älteren Erwachsenen erhöht.

Jedoch fehlten Daten darüber, ob Hörsorgfalt und Behandlung mit Hörgeräten das Risiko für kognitiven Rückgang verringern können. Einige Studien, einschließlich einer 2022 Meta-Analyse, die in JAMA Neurology veröffentlicht wurde, haben angedeutet, dass Hörhilfen und Cochlea-Implantate mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für kognitiven Rückgang assoziiert sind. Aber andere Studien waren weniger unterstützend für diese Idee. Eine große randomisierte Studie war dringend erforderlich, um zu zeigen, ob es eine tatsächliche Kausalbeziehung gab.

ACHIEVE-Studien-Setup für 3-jährige randomisierte Studie

In der 3-jährigen ACHIEVE-Studie beteiligten sich fast tausend ältere Erwachsene im Alter von 70–84 Jahren mit unbehandeltem leichtem bis mittlerem Hörverlust und normaler kognitiver Funktion. Wichtig ist, dass diese Probanden aus zwei unterschiedlichen Gruppen zusammengesetzt wurden: 739 Community-Freiwillige wurden durch Anzeigen und online rekrutiert – das heißt, diese Menschen waren mental aktiv, gesundheitsbewusst und motiviert genug, um sich freiwillig zu melden und sich an einer langfristigen klinischen Studie zu engagieren, die sich auf Wege zur Förderung gesunden Alterns konzentrierte. Lin verglich sie mit Menschen, die sich genug um ihre Gesundheit sorgten, um sich selbst in Wellness hinein zu sorgen („worried well"), und sie sind in der Studie als die De-Novo-Gruppe bekannt.

Eine zweite Gruppe von 238 Personen war bereits in die Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie eingeschrieben. Diese Personen wurden seit 1987 auf ihre Herz-Kreislauf-Probleme überwacht und hatten ein höheres Risiko für kognitiven Rückgang und Demenz. Sie hatten deutlich unterschiedliche Gesundheitsmetriken und Einstellungen sowie Baseline-Kognitionswerte als die „worried-well" De-Novo-Gruppe.

Allen Teilnehmern wurde mitgeteilt, dass die Studie zwei Arten von Interventionen umfasste: 1) allgemeine Gesundheitserziehung und 2) Behandlung mit Hörhilfen und audiologischer Versorgung in regelmäßigen Abständen durch einen Audiologen, der ein klar definiertes „Best-Practices"-Protokoll verwendete. Sie würden zufällig einer Interventionsart zugeteilt und der anderen nach 3 Jahren angeboten.

Lin betonte, dass die Studie von einem Forschungskonsortium mit 8 Universitäten und Kliniken, mehr als 60 Mitarbeitern aus dem Forschungsstab und einem Finanzierungsbetrag von fast 40 Millionen Dollar über 10 Jahre durch die National Institutes of Health (NIH) durchgeführt wurde. Unterstützung von Sonova in Form von Phonak-Hörhilfen und Zubehör, das die NIH nicht finanzierte, war ebenfalls entscheidend für die Studie.

Auswirkungen für Menschen, die sich Gedanken über kognitiven Rückgang und Demenz machen

Nach 3 Jahren (einschließlich der 2020-Pandemie) kehrten beeindruckende 90% der Studienteilnehmer zur Nachuntersuchung zurück. Personen, die in beiden Gruppen an Hörinterventionen teilnahmen, hatten hohe Adhärenz gegenüber und Zufriedenheit mit dem Behandlungsprogramm, mit durchschnittlich 7 Stunden tägliche Hörhilfen-Nutzung.

Lin sagt, dass die Ergebnisse der ACHIEVE-Studie die Erkenntnisse der wegweisenden Lancet Commission Studie unterstützen, die Hörverlust als den wichtigsten veränderbaren Faktor für Erwachsene im mittleren und späteren Lebensalter identifizierte und 8% der Demenzfälle ausmacht. Er weist darauf hin, dass Hörhilfen untergenutzt werden, keine nachteiligen Risiken darstellen, nachweislich die selbst wahrgenommene Kommunikation verbessern und Einsamkeit verringern und möglicherweise einen erheblichen kognitiven Rückgang bei Menschen mit erhöhtem Demenzrisiko reduzieren können.

Neben seiner Forschung setzt sich Lin für mehr öffentliches Bewusstsein für Hörhilfen und die Einführung der Hearing Number—ein leicht zu verstehendes und zu überprüfendes Maß für Ihre Hörkompetenz—ein, ähnlich wie Blutdruckwerte Menschen über ihre kardiovaskuläre Gesundheit informieren können. Lin hat sich auch stark für die Gesetzgebung zu rezeptfreien (OTC) Hörgeräten und Versicherungsschutz für Hörgeräte sowie damit verbundene Dienstleistungen und Zubehör eingesetzt.

Auswirkungen auf Medicare und politische Entscheidungsträger

Dr. Lins Präsentation wurde von Dr. Reed und Dr. Sanchez mit weiteren Einzelheiten zur Studie fortgesetzt und endete in einer Podiumsdiskussion, die von Shannon Basham, AuD, Senior Director of Audiology and Education bei Sonova, dem Unternehmen, das die in der Studie verwendeten Phonak-Hörgeräte und das Zubehör spendete, moderiert wurde.

Die wichtigste Erkenntnis der ACHIEVE-Studie ist, dass Menschen mit Hörverlust, deren Krankengeschichte ein erhöhtes Demenzrisiko darstellen könnte, ihre Chancen, sie zu entwickeln, stark reduzieren (um 48%) können. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass beide Teilnehmergruppen in der Studie mit Hörhilfen zufrieden waren und auf andere wichtige Weise davon profitierten, einschließlich einer Verringerung von Einsamkeit und sozialer Isolation.

Die 2020 Lancet Commission Studie zeigt, dass viele der veränderbaren Faktoren für die Verringerung des Demenzrisikos Dinge sind, die Sie in der frühen oder mittleren Lebensphase tun müssen, wie ausreichend Bildung erhalten oder Übergewicht und Herz-Kreislauf-Erkrankungen vermeiden. Reed wies darauf hin, dass die Hörhilfe für politische Entscheidungsträger, die auf kognitive Gesundheit abzielen, besonders attraktiv ist, da sie ein veränderbarer Faktor im mittleren und späteren Lebensalter ist. „Dies ist nicht etwas, das in deinen 20ern und 30ern passieren muss, wenn es um Kognition oder Demenz geht", sagte er.

Er vermerkte auch die enormen Kosten, die mit Medicares möglicher Übernahme von Medikamenten zur Verlangsamung des Fortschritts der Alzheimer-Krankheit verbunden sind. Nach einigen Schätzungen könnte das neu von der FDA zugelassene Lecanemab (Leqembi™) Medicare 82.500 US-Dollar pro Patient pro Jahr kosten – oder 2-5 Milliarden US-Dollar pro Jahr für das gesamte Programm – und die Risiken von Hirnschwellungen und Blutungen könnten die praktischen Vorteile des Medikaments überwiegen. Hörhilfen sind dagegen ein Bruchteil dieser Kosten ohne nennenswerte Risiken und bieten bewiesene Zusatzvorteile wie reduzierte Chancen auf Einsamkeit und Depression.

„Die Schätzung für die Bereitstellung von Hörhilfen unter Medicare unter Verwendung des Build Back Better-Rahmens betrug 89 Millionen US-Dollar über 10 Jahre", sagte Reed. „Wenn man es so darstellt, ist Hörhilfe eigentlich wahrscheinlich die kostengünstigste Demenzpräventionsintervention, die es gibt."

Auswirkungen auf Kliniker und „Precision Audiology"

Reed und Sanchez sagen, dass die ACHIEVE-Studie ebenso viele Fragen aufwirft, wie sie Antworten liefert. Daten zu anderen Aspekten der Hörhilfe, einschließlich MRT-Hirn-Strukturveränderungen, gesundheitsbezogener Lebensqualität, Depression, Krankenhausaufenthalte, körperliche Aktivität und Funktionsfähigkeit sowie damit verbundene Gesundheitskosten, werden noch aus der Studie gewonnen – also bleiben Sie dran, um mehr zu erfahren.

Es ist auch unklar, wie lange eine Studie dieser Art sein muss. Symptome der Demenz können sich über viele Jahre entwickeln. Ist ein längerer Zeitraum als 3 Jahre erforderlich, um die Auswirkungen einer Hörinterventionen vollständig zu verstehen? Die mögliche Auswirkung des Wartens auf die Annahme einer Hörbehandlung ist ebenfalls interessant. Hat ein 3+ Jahre andauerndes Warten, um Hörgeräte zu erhalten, negative Auswirkungen auf nachfolgende Gesundheitsvorteile im Vergleich zu früheren Interventionen? Die ACHIEVE-Studie wurde nun finanziert und in eine 6-jährige Untersuchung erweitert.

Wie könnten auch rezeptfreie (OTC) Hörgeräte den kognitiven Verfall und die Demenz im Vergleich zum verschreibungspflichtigen Hörgerätemodell, das in der Studie verwendet wurde, beeinflussen? Mit dem Aufkommen von OTC-Hörgeräten scheint sich ein dreistufiges System abzuzeichnen: 1) Selbstversorgung mit OTC-Hörgeräten, 2) ein hybrider Ansatz der Selbstversorgung mit professioneller Unterstützung durch Telecare oder Bürobesuche bei Bedarf, und 3) das traditionelle „Goldstandard"-Verschreibungs-Hörgerät mit Behandlung durch einen Audiologen oder Hörgeräteakustiker. Wie könnte jedes dieser Modelle den Krankheitsverlauf beeinflussen?

Es ist wichtig zu beachten, dass ACHIEVE ein sehr detailliertes Patientenversorgungsprogramm mit Best-Practice-Protokollen der Audiologie verwendete. Dr. Sanchez präsentierte Einzelheiten zu diesem Interventionsprogramm, die in einem 305-seitigen elektronischen, durchsuchbaren Handbuch mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen und Skripttext enthalten sind, der von Audiologen während der Behandlung verwendet werden soll. Die Intervention umfasste eine umfassende Hörbewertung und Servicebereitstellung mit Fokus auf spezifische personenzentrierte Ziele. Sie betont, dass es keinen „Einheitsansatz" für audiologische Versorgung gibt. Das Programm führte auch zum Toolkit for Self-Management, das dabei hilft, erwachsene Hörgeräteträger über ihren Hörverlust aufzuklären und die Intervention auf die spezifischen Ziele und die Gesundheitskompetenz des Einzelnen abzustimmen.

Was können also Kliniker wie Audiologen mit Informationen aus der ACHIEVE-Studie anfangen? Es besteht Einigkeit darüber, dass die Forschung nicht als Angstmache instrumentalisiert werden sollte, um Menschen zur Hörversorgung zu bewegen; die Daten sind jedoch wichtig und müssen verantwortungsvoll der Öffentlichkeit vermittelt werden. Zweifellos wird dies in Zukunft eine zentrale Aufgabe sein, mit Whitepapern, Empfehlungen und Richtlinien, die folgen werden. Tatsächlich halfen Phonak und die ADA dabei, ein ganztägiges Treffen von Experten aus zahlreichen Bereichen einzuberufen, darunter Forscher und Kliniker wie Reed und Sanchez, sowie Neurologen, Psychologen, Gerontologen, Ökonomen und andere.