Hörgeräte können das Risiko für kognitiven Abbau und Demenz halbieren; ACHIEVE Study auf der ADA Conference hervorgehoben

Seit mehr als einem Jahrzehnt zeigt die Forschung, dass Hörverlust mit kognitivem Abbau und Demenz verbunden ist. Nun liegen jedoch konkrete Belege dafür vor, dass die Nutzung von Hörgeräten das Risiko eines raschen geistigen Abbaus bei manchen Menschen wirksam senken kann. Die Studie Aging and Cognitive Health Evaluation in Elders (ACHIEVE) – eine vergleichsweise kurze randomisierte Studie über 3 Jahre – belegt genau das: Tatsächlich zeigte sie, dass nach bewährten Verfahren professionell angepasste Hörgeräte den kognitiven Abbau bei einer Gruppe von Menschen mit erhöhtem Demenzrisiko halbierten.

ACHIEVE ist eine wegweisende Studie sowohl für Ärzte als auch für die breitere Gemeinschaft älterer Erwachsener, die sich Sorgen über den Beginn von kognitivem Abbau und Demenz machen. Sie hat zudem enorme Auswirkungen auf die weltweite Gesundheitsversorgung. Laut der World Health Organization (WHO) werden jährlich $1.3 trillion für demenzbezogene Pflege ausgegeben, wobei etwa 50% der Gesamtsumme von Familienmitgliedern und engen Freunden getragen werden, die zudem täglich etwa 5 Stunden Pflege und Betreuung leisten.

Die Studie liefert überzeugende, hochrangige Belege dafür, dass Hörgeräte und Behandlungen das Demenzrisiko bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen senken können. Sie dürfte sich als äußerst nützlich für Allgemeinmediziner sowie für Entscheidungsträger in den Bereichen Medizin, Krankenversicherung, Wirtschaftspolitik und Gesetzgebung weltweit erweisen. Tatsächlich tat The Lancet – eine der angesehensten medizinischen Fachzeitschriften der Welt – etwas recht Ungewöhnliches: Sie hob die Ergebnisse der ACHIEVE-Studie auf der Titelseite ihrer Ausgabe vom September 2, 2023 hervor.

Dieser Artikel stellt die Standpunkte von drei Autoren der ACHIEVE-Studie vor, die ihre Ergebnisse etwa 450 Audiologen und Hörakustikexperten präsentierten, die an der 2023 Academy of Doctors of Audiology (ADA) AuDacity General Session vom 2. bis 4. November in Bonita Springs, Fla. teilnahmen.

Ein tieferer Einblick in die ACHIEVE-Studie

Die ADA General Session mit der Keynote-Präsentation umfasste den leitenden Forscher der ACHIEVE-Studie, Frank Lin, MD, PhD, vom Cochlear Center for Hearing and Public Health an der Johns Hopkins University, gefolgt von einer eingehenderen Betrachtung der Forschungsmethoden, Ergebnisse und ihrer Auswirkungen durch die Mitautoren der Studie Nicholas Reed, AuD, von Johns Hopkins und Victoria Sanchez, AuD, PhD, von der University of South Florida.

Warum sind Hörverlust und Demenz miteinander verbunden?

Obwohl Lin sagt, dass die genaue(n) Ursache(n), warum Hörverlust zum kognitiven Abbau beitragen kann, noch unbekannt sind, gibt es mindestens vier allgemeine Hypothesen, die vorgeschlagen wurden:

1. Multi-Hit-Theorie: Mikrovaskuläre Erkrankungen, mit Alzheimer-Erkrankung verbundene Plaques im Gehirn oder andere medizinische Erkrankungen können – wenn sie nicht durch die Fähigkeit, gut zu hören, abgefedert werden – zu beschleunigter Neurodegeneration und kognitivem Abbau führen.
2. Theorie der kognitiven Belastung: Das ständige Bemühen, Sprache zu verstehen, könnte übermäßigen Stress oder eine „kognitive Belastung“ für das Gehirn erzeugen, wodurch mentale Ressourcen auf den Vorgang der Verarbeitung von Geräuschen statt auf normale Funktionen wie die Gedächtnisspeicherung und andere Gehirnaktivitäten umgeleitet werden, die möglicherweise gegen Demenz schützen.
3. Theorie der auditiven Deprivation: Hörverlust kann strukturelle Veränderungen verursachen, da das Gehirn als Reaktion auf auditive Deprivation seine Zentren für sensorische Verarbeitung (durch Neuroplastizität) neu organisiert, was möglicherweise zu kaskadenartigen kognitiven Defiziten führt.
4. Theorie der sozialen Isolation: Hörverlust kann zu sozialem Rückzug, Einsamkeit und Depression führen, die Hirnatrophie beschleunigen und zu schlechterer Gesundheit und kognitiver Funktion beitragen.

Jeder oder alle dieser Faktoren könnten erklären, warum Hörverlust mit Demenz verbunden ist.

Lin überprüfte drei frühere epidemiologische Studien aus dem vergangenen Jahrzehnt, die Hörverlust mit vermindertem kognitivem Wohlbefinden in Verbindung bringen, beginnend mit seiner eigenen Forschung aus dem Jahr 2011, die ergab, dass geringgradiger Hörverlust Ihr Risiko für kognitiven Abbau verdoppelt, während mittelgradiger und hochgradiger Hörverlust Ihr Risiko jeweils verdreifachen bzw. verfünffachen. Ein Jahr später berichteten John Gallacher und ein Team von UK-Forschern über ähnliche Ergebnisse unter Anwendung einer anderen Methode und mit einer anderen Studienpopulation. Die Epidemiologin Jennifer Deal und ein US-Team von Forschern stellten 2017 fest, dass mittelgradiger bis hochgradiger Hörverlust das Risiko erhöht, bei älteren Erwachsenen an Demenz zu erkranken.

Es fehlten jedoch Daten dazu, ob Hörversorgung und die Behandlung mit Hörgeräten das Risiko eines kognitiven Abbaus verringern können. Einige Studien, darunter eine 2022 in JAMA Neurology veröffentlichte Metaanalyse, deuteten darauf hin, dass Hörgeräte und Cochlea-Implantate mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für kognitiven Abbau verbunden sind. Andere Studien unterstützten diese Annahme jedoch weniger. Eine groß angelegte randomisierte Studie war dringend erforderlich, um zu zeigen, ob tatsächlich ein kausaler Zusammenhang besteht.

Aufbau der ACHIEVE-Studie für eine 3-jährige randomisierte Studie

An der 3-jährigen ACHIEVE-Studie nahmen fast tausend ältere Erwachsene im Alter von 70–84 Jahren mit unbehandeltem geringgradigem bis mittelgradigem Hörverlust und normaler kognitiver Funktion teil. Wichtig ist, dass diese Teilnehmer aus zwei unterschiedlichen Gruppen zusammengestellt wurden: 739 Freiwillige aus der Gemeinschaft wurden durch Anzeigen und online rekrutiert – das bedeutete, dass diese Menschen geistig aktiv, gesundheitsbewusst und ausreichend motiviert waren, sich freiwillig zu melden und sich einer langfristigen klinischen Studie zu verpflichten, die sich auf Möglichkeiten zur Förderung eines gesunden Alterns konzentrierte. Lin verglich sie mit Menschen, die so sehr um ihre Gesundheit besorgt sind, dass sie sich selbst zu mehr Wohlbefinden sorgen („worried well“); in der Studie sind sie als die De Novo-Gruppe bekannt.

Eine zweite Gruppe von 238 Personen war bereits in der Studie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) eingeschrieben. Diese Personen wurden seit 1987 hinsichtlich ihrer kardiovaskulären Probleme überwacht und hatten ein höheres Risiko für kognitiven Abbau und Demenz. Sie wiesen deutlich andere Gesundheitskennzahlen und Einstellungen sowie Ausgangswerte bei kognitiven Tests auf als die „worried-well“-De Novo-Gruppe.

Allen Teilnehmenden wurde mitgeteilt, dass die Studie zwei Arten von Interventionen umfasste: 1) allgemeine Gesundheitsaufklärung und 2) Behandlung mit Hörgeräten und audiologischer Versorgung in regelmäßigen Abständen durch einen Audiologen, der ein klar definiertes Protokoll zu den „bewährten Verfahren“ anwendete. Sie würden nach dem Zufallsprinzip einer Interventionsart zugewiesen und nach 3 Jahren die andere angeboten bekommen.

Lin betonte, dass die Studie von einem Forschungskonsortium aus 8 Universitäten und Kliniken mit mehr als 60 Forschenden durchgeführt wurde und über 10 Jahre hinweg fast $40 Millionen an Finanzierung von den National Institutes of Health (NIH) erhielt. Die Unterstützung von Sonova in Form von Phonak Hörgeräten und Zubehör, die NIH nicht finanzierte, war ebenfalls entscheidend für die Studie.

Auswirkungen für Menschen, die sich wegen kognitivem Abbau und Demenz Sorgen machen

Nach 3 Jahren (einschließlich der Pandemie von 2020) kehrten beeindruckende 90% der Studienteilnehmenden zu Nachuntersuchungen zurück. Personen, die in beiden Gruppen die Hörintervention erhielten, hielten sich stark an das Behandlungsprogramm und waren damit sehr zufrieden; die durchschnittliche tägliche Nutzungsdauer der Hörgeräte betrug 7 Stunden.

Lin sagt, dass die Ergebnisse der ACHIEVE-Studie die Erkenntnisse der wegweisenden Lancet Commission study stützen, die Hörverlust als den wichtigsten beeinflussbaren Faktor bei Erwachsenen mittleren und höheren Alters identifizierte, der 8% der Demenzfälle ausmacht. Er weist darauf hin, dass Hörversorgung zu wenig genutzt wird, keinerlei nachteilige Risiken birgt, nachweislich die selbst wahrgenommene Kommunikation verbessert und Einsamkeit verringert und möglicherweise den kognitiven Abbau bei Menschen mit erhöhtem Demenzrisiko deutlich reduzieren kann.

Neben seiner Forschung setzt sich Lin für ein stärkeres öffentliches Bewusstsein für die Behandlung von Hörverlust und die Einführung der Hearing Number ein – einer leicht verständlichen und überwachbaren Messgröße für Ihr Hörvermögen –, ähnlich wie Blutdruckwerte genutzt werden können, um Menschen über ihre Herz-Kreislauf-Gesundheit zu informieren. Lin war außerdem ein entschiedener Befürworter von Gesetzen zu rezeptfreien (OTC) Hörgeräten und Versicherungsschutz für Hörgeräte sowie damit verbundene Dienstleistungen und Zubehör.

Auswirkungen auf Medicare und politische Entscheidungsträger

Auf die Präsentation von Dr. Lin folgten weitere Einzelheiten zur Studie von Drs. Reed und Sanchez, die mit einer von Shannon Basham, AuD, leitende Direktorin für Audiologie und Bildung bei Sonova, moderierten Podiumsdiskussion endete. Sonova ist das Unternehmen, das die in der Studie verwendeten Phonak Hörgeräte und Zubehörteile gespendet hat.

Die wichtigste Erkenntnis aus der ACHIEVE-Studie ist, dass Menschen mit Hörverlust, deren Krankengeschichte sie möglicherweise einem höheren Risiko aussetzt, an Demenz zu erkranken, ihre Wahrscheinlichkeit, daran zu erkranken, deutlich (um 48%) verringern können. Der andere wichtige Punkt ist, dass beide Teilnehmergruppen der Studie mit der Hörbehandlung zufrieden waren und in anderer wichtiger Hinsicht davon profitierten, darunter durch eine Verringerung von Einsamkeit und sozialer Isolation.

Die Studie der Lancet Commission aus dem Jahr 2020 zeigt, dass viele der beeinflussbaren Faktoren, mit denen Sie Ihre Chancen gegen die Entwicklung einer Demenz verbessern können, Dinge sind, die Sie in der frühen Lebensphase oder im mittleren Lebensalter tun müssen, etwa eine ausreichende Bildung zu erlangen oder Fettleibigkeit und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermeiden. Reed wies darauf hin, dass Hörinterventionen für politische Entscheidungsträger, die auf kognitives Wohlbefinden abzielen, besonders attraktiv sind, weil sie ein im mittleren und späteren Lebensalter beeinflussbarer Faktor sind. „Wenn es um Kognition oder Demenz geht, ist dies nichts, was in Ihren 20ern und 30ern passieren muss“, sagte er.

Er wies auch auf die immensen Kosten hin, die mit einer möglichen Kostenübernahme durch Medicare für Medikamente zur Verlangsamung des Fortschreitens der Alzheimer-Krankheit verbunden sind. Nach einigen Schätzungen könnte das neue von der FDA zugelassene Lecanemab (Leqembi™) Medicare $82,500 pro Patient und Jahr kosten – oder jährlich $2-5 Milliarden für das gesamte Programm – und die Risiken von Hirnschwellungen und Blutungen könnten den praktischen Nutzen des Medikaments überwiegen. Die Hörbehandlung mit Hörgeräten kostet dagegen nur einen Bruchteil davon, birgt keine wirklichen Risiken und bringt nachweisliche Zusatznutzen mit sich, etwa geringere Wahrscheinlichkeiten für Einsamkeit und Depressionen.

„Die Schätzung für die Bereitstellung von Hörversorgung im Rahmen von Medicare unter Verwendung des Build Back Better-Rahmenwerks betrug $89 Millionen über 10 Jahre“, bemerkte Reed. „Wenn man die Bewertung also so betrachtet, ist Hörversorgung wahrscheinlich tatsächlich die kosteneffektivste existierende Maßnahme zur Prävention von Demenz.“

Auswirkungen für Kliniker und „Präzisionsaudiologie“

Reed und Sanchez sagen, dass die ACHIEVE-Studie ebenso viele Fragen aufwirft, wie sie Antworten liefert. Daten zu anderen Aspekten der Hörbehandlung, darunter strukturelle Veränderungen des Gehirns im MRT, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Depressionen, Krankenhausaufenthalte, körperliche Aktivität und Funktionsfähigkeit sowie damit verbundene Gesundheitskosten, werden noch aus der Studie gewonnen – bleiben Sie also gespannt auf weitere Ergebnisse.

Es ist auch unklar, wie lang eine Studie dieser Art sein muss. Symptome einer Demenz können sich über viele Jahre hinweg entwickeln. Ist ein längerer Zeitraum als 3 Jahre erforderlich, um die Auswirkungen einer Hörintervention vollständig zu verstehen? Auch die mögliche Auswirkung des Wartens mit der Aufnahme einer Hörbehandlung ist interessant. Hat eine Wartezeit von mehr als 3 Jahren bis zum Erhalt von Hörgeräten negative Auswirkungen auf spätere gesundheitliche Vorteile im Vergleich zu einer früheren Intervention? Die ACHIEVE-Studie wurde inzwischen finanziert und zu einer 6-jährigen Untersuchung erweitert.

Auch stellt sich die Frage, wie rezeptfreie (OTC) Hörgeräte den kognitiven Abbau und Demenz im Vergleich zum in der Studie verwendeten verordnungspflichtigen Hörgerätemodell beeinflussen könnten. Mit dem Aufkommen von OTC-Hörgeräten scheint sich ein dreistufiges System herauszubilden: 1) selbstgesteuerte Versorgung mit OTC-Hörgeräten, 2) ein hybrider Ansatz aus selbstgesteuerter Versorgung mit professioneller Unterstützung durch Televersorgung oder Praxisbesuche bei Bedarf und 3) das traditionelle verordnungspflichtige Hörgerät als „Goldstandard“ mit Behandlung durch einen Audiologen oder Hörgerätespezialisten. Wie könnte sich jede dieser Optionen auf den Krankheitsverlauf auswirken?

Es ist wichtig zu beachten, dass ACHIEVE ein sehr detailliertes Patientenversorgungsprogramm unter Verwendung audiologischer Best-Practice-Protokolle einsetzte. Dr. Sanchez stellte Einzelheiten zu diesem Interventionsprogramm vor, das in einem 305-seitigen elektronischen durchsuchbaren Handbuch mit Schritt-für-Schritt-Anweisungen und vorformulierten Texten für Audiologen während der gesamten Behandlung beschrieben wird. Die Intervention umfasste eine umfassende Hörbeurteilung und Leistungserbringung und richtete sich zugleich an spezifischen personenzentrierten Zielen aus. Sie betont, dass es keinen „Einheitsansatz“ für die audiologische Versorgung gibt. Das Programm führte außerdem zum Toolkit for Self-Management,, das erwachsene Hörgeräteträger dabei unterstützt, sich über ihren Hörverlust zu informieren und die Intervention an die spezifischen Ziele und die Gesundheitskompetenz der jeweiligen Person anzupassen.

Was können Kliniker, wie Audiologen, also mit Informationen aus der ACHIEVE-Studie anfangen? Es besteht Einigkeit darüber, dass die Forschung nicht als Angstmacherei instrumentalisiert werden sollte, um Menschen zur Hörversorgung zu bewegen; die Daten sind jedoch wichtig und müssen verantwortungsvoll an die Öffentlichkeit weitergegeben werden. Zweifellos wird dies künftig eine zentrale Aufgabe sein, wobei Whitepapers, Empfehlungen und Leitlinien folgen werden. Tatsächlich halfen Phonak und ADA dabei, ein ganztägiges Treffen von Experten aus zahlreichen Bereichen einzuberufen, darunter Forschende und Kliniker wie Reed und Sanchez sowie Neurologen, Psychologen, Gerontologen, Ökonomen und andere.